Examen del Ano y Recto

Región Ano-Rectal

La región ano rectal consiste en un pequeño espacio anatómico importante y altamente sensible. Esta pequeña área genera más complicaciones que muchos otros sistemas combinados. Pacientes que asisten a consulta casi siempre son recetados con analgésicos sintomáticos suaves, muchas veces sin una examen extenso. 

La mayoría de las condiciones pueden ser manejadas sin cirugía o a través de simples procedimientos, otras condiciones requieren cirugía en un hospital bajo anestesia local, regional o general.

El intestino proviene de una de las tres capas embrionarias llamado mesodermo y la piel del ectodermo, la unión de estas dos capas forman la línea pectínea. Cuando esta union no se lleva a cabo se producen anomalías congénitas como Ano Imperforado.

Inspección 

Aquí observamos:

• Restos de heces
• Pliegues
• Excoriaciones y laceraciones
• Excrecencias verrugosas
•  Apéndices hemorroidales
• Fístulas

También se le indica al paciente que haga algún tipo de esfuerzo como toser o pujar.

Palpación

• Zona piloridad y fosas isquiorectales 
• Induraciones
• Edema
• Dolor

Tacto Rectal: 

Es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a través del esfínter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia de fecalomas.

Técnicas de exploración:

El paciente puede adoptar diferentes posiciones como anteriormente mencionamos en el tema de los genitales:

• Posición decúbito supino
• Posición decúbito lateral
• Posición genupectoral

Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.

El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.

Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadaso no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio.

 Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. 

La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis.

 Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

En el hombre se palpa la próstata, específicamente:

• Surco medio
• Surcos laterales
• Superficie
• Consistencia
• Vesícula seminales

Clasificación de los Abscesos Perianales:

En términos generales, el Absceso es una acumulación de Pus causada por infección bacteriana. La bacterias que invaden el organismo son atacadas por los Glóbulos Blancos con objeto de reducir el pus, el cual se elimina a través de la piel.

Localizacion:

-Perianal del margen

-Isquiorrectales

-Interesfinterianos

-Supraelevadores

-Submucosos

-En herradura

Regla de Goodsall: 

Es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la elección del tratamiento quirúrgico. Trazar una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal, los orificios externos y anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada. En los orificios externos posteriores a la línea la fístula sigue una curva y penetra en el conducto anal a la altura de la línea media posterior.

Lesiones Ano-Rectal

Hemorroides: Son venas que se desarrollan en la zona perineal, esto es alrededor del ano y/o en su interior, a partir de una gran red de venas llamadas por algunos autores almohadillas que se encuentran en la zona más declive de la pelvis. 

Esta venas que se desarrollan son iguales al resto de las otras venas del cuerpo humano, desde esta zona tienen que enviar la sangre venosa hacia arriba, en sentido ascendente, acción que por la ubicación en la que se encuentran no es tan sencilla porque tienen que vencer todas las presiones que reciben en sentido opuesto, generadas por distintas causas en el mismo organismo y potenciadas por el efecto de la gravedad; de esta manera se produce un retardo y rémora en la circulación venosa que conyeva a la dilatación progresiva de las venas que en esta zona se las denomina hemorroides.

Estas se producen cuando la sangre presiona demasiado las paredes de las venas del recto, haciendo que se dilaten o incluso que se rompan.

Este aumento de presión puede deberse a varios factores ej.: constipación, esfuerzos defecatorios, períodos prolongados en posición de pie, periodos prolongados sentados en butacas, embarazos, ingesta de condimentos picantes, etc.

Hay distintos tipos de hemorroides (externas, internas y mixtas), y a su vez las internas se clasifican en cuatro grados, que son muy importantes para el médico especialista a la hora de determinar un tratamiento y un eventual pronóstico.

Signos y Síntomas

Sangrado: hay veces que las venas se rompen y se evidencia la presencia de sangre roja rutilante al higienizarse o a modo de gota que se escurre a través del ano.

Picazón

Secreción: en determinadas situaciones se observa la presencia de un líquido pegajoso y gomoso como moco que humedece la zona anal.

Prolapso: generalmente se lo identifica como un bulto en la zona del ano que se acentúa cuando hace fuerza para defecar.

Dolor: Las hemorroides duelen cuando se inflaman (fluxión), cuando se prolapsan y cuando se trombosan.

Prurito Anal:

La piel que rodea al ano es sensible y, por tanto, cualquier situación que produzca suciedad y humedad puede dar lugar a picor.

El prurito o picor anal es la picazón de la piel de alrededor del ano. Con el tiempo puede extenderse también hacia la vulva o el escroto.

No se trata de una enfermedad sino de un síntoma. 

Es un problema más frecuente en los hombres.

Las causas son muchas y variadas, pero el denominador común es la filtración de heces hacia dicha zona.

Ano Imperforado:

Es un defecto congénito (presente al nacer) en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal.

El ano imperforado puede ocurrir de varias maneras: el recto puede terminar en una bolsa ciega que no se conecta con el colon o puede tener aberturas hacia la uretra, la vejiga, la base del pene o el escroto en los niños o la vagina en las niñas. Es posible que presente una condición de estenosis (estrechamiento) o ausencia del ano.

El problema es causado por el desarrollo anormal del feto y muchas formas de ano imperforado están asociadas con otras anomalías congénitas. Es una afección relativamente común que ocurre en más o menos 1 de cada 5.000 bebés.

Fisura Anal:

Es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor. La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media.

 Muy frecuentemente se confunde con hemorroides, aunque la principal característica de la fisura anal es el dolor intenso que genera temor para evacuar. El paciente lo refiere como dolor rectal y manchado con sangre fresca del papel sanitario.

Absceso Isquiorrectal:

Absceso de la fosa isquiorrectal, es decir, se produce en el espacio comprendido entre el hueso Isquion de la pelvis y la parte adyacente del Intestino, el ano, o, con menor frecuencia, el recto. El absceso produce dolor, tumefacción local y extremada sensibilidad. El absceso Isquiorrectal requiere tratamiento quirúrgico. 

Fistula Anal:

Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces.

Prolapso Rectal:

Es la protrusión (avanzamiento anormal de una parte, tumor u órgano, por aumento de volumen o por una causa posterior que lo empuja) del recto a través del ano. El prolapso rectal hace que el recto se invierta, de tal forma que desde el ano se ve el revestimiento mucoso como una prolongación de tejido de color rojo oscuro, húmedo y con forma de dedo.

Se asocia generalmente con las siguientes afecciones:

• Estreñimiento
• Fibrosis quística
• Desnutrición y malabsorción (como en la celiaquía)
• En niños Parasitosis-Oxiuriasis (enterobiasis)
• Lesión previa en el ano o en el área pélvica
• Triquinosis (tricuriasis)

Seno Pilonidal (Enfermedad del Jeep):

Conocido también como sinus pilonidal, fístula sacrocoxígea, o quiste sacro, es un quiste próximo al pliegue interglúteo, entre las nalgas, que frecuentemente contiene piel y restos

Pólipos Rectales: 

Se define como una protrusión o excrecencia sobre la superficie de la mucosa del intestino grueso. Aunque la mayoría son asintomáticos y se descubren al realizar pruebas de detección precoz del cáncer rectal o constituyen hallazgos casuales en estudios diagnósticos rectocolónicos practicados por otros motivos, su verdadero interés radica en su importante prevalencia y su estrecha relación con el cáncer rectal.

Adenoma Velloso:

Formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares y sésil en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee.

Carcinoma Rectal:

Es un carcinoma maligno que abarca toda la zona colo-rectal del intestino grueso y se desarrolla primeramente en el colon, a partir de la formación de pólipos benignos adenomatosos o displasias. 

Carcinoma del Ano:

El cáncer del ano es a menudo una enfermedad curable. Los tres factores principales de pronósticos son el sitio (el canal anal en oposición a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 centímetros tienen un mejor pronóstico) y la diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen un pronóstico más favorable que los tumores con diferenciación precaria).

El cáncer del ano es una malignidad poco común, que representa sólo un pequeño porcentaje (4%) de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Algunas pruebas clínicas han evaluado el papel de la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad.

Lesiones en los genitales externos (Clasificación)

Las lesiones en los genitales externos son alteraciones cutáneas o mucosas, heterogéneas; de evolución aguda, subaguda o crónicas, que modifican visiblemente la estructura de éstos.

 Se pueden clasificar en 3 grandes grupos:

• Infecciosas.
• Inflamatorias no infecciosas.
• Neoplásicas.

Lesiones infecciosas

Las lesiones genitales de causa infecciosa constituyen la mayoría de los casos y se presentan con frecuencia en la práctica clínica del médico de asistencia primaria.

Bacterianas

Sífilis (lues, avariosis). Infección bacteriana producida por el Treponema pallidum.

Chancro sifilítico (Chancro de Hunter). Lesión única, exulcerada, de fondo limpio y bordes definidos, asintomática; se acompaña de adenopatías regionales. 

Placas mucosas erosivas.

Excoriaciones pequeñas, superficiales, de fondo limpio, asintomáticas. 

Placas mucosas hipertróficas (condilomas planos sifilíticos, condilomas lata). Lesiones papilomatosas de base ancha, fétidas, asintomáticas.

Chancro blando (chancroide). Infección bacteriana producida por el Haemophylus ducreyi. Produce chancros múltiples, de bordes irregulares, de fondo sucio y dolorosos; en el 50 % de los casos existe adenopatía regional dolorosa. 

Granuloma inguinal (enfermedad de Donovan, donovaniosis). Infección bacteriana producida por el Calinmatubacterium granulomatis (Donovania granulomatis). Presenta lesiones ulcerosas profundas, sucias, vegetantes, friables, frecuentemente indoloras; no hay adenopatías regionales en la mayoría de los casos. 

Blenorragía (gonorrea, gota militar). Infección bacteriana producida por la Neisseria gonorrhoeae (gonococo). Produce uretritis y balanitis con secreción purulenta y sensación de ardor en el hombre; vulvitis, leucorrea purulenta y bartholinitis en la mujer. 

Por Clamidias

Linfogranuloma venéreo (enfermedad de Nicolás y Favré). Infección producida por la Chlamydia trachomatis. Presenta lesiones papulosas o papulovesiculosas que posteriormente se ulceran superficialmente, indoloras, que se acompañan de adenopatías inguinales fistulizadas, éstas se disponen a ambos lados del surco inguinal y conforman el signo del surco o signo de Paupard. 

Uretritis por clamidias. La producen otros serotipos de Chlamydia trachomatis. Se observa enrojecimiento del meato uretral y secreción serosa en el hombre; es causa de leucorrea y colpitis en la mujer. 

Herpes simple genital. Infección por el virus del herpes simple tipo II (el tipo I también puede estar implicado). Presencia de un pequeño ramillete o bouquet de vesículas sobre base eritematosa, al romperse éstas queda un área exulcerada; se acompaña de prurito y ardor. Con frecuencia es recidivante. 

Condilomas acuminados (verrugas venéreas). Infección por el papiloma virus humano, serotipos 6;11;16;18;31 y 33 fundamentalmente. Presencia de verrucosidades sésiles o pediculadas, únicas o múltiples, de coloración rosa pálido (como crestas de gallo), normalmente asintomáticas. 

Papulosis bowenoide. Infección por el papiloma virus humano, Presencia de pápulas planas, pequeñas, marronáceas, que pueden agruparse y formar placas, asintomáticas. 

Moluscos contagiosos. Infección por el poxvirus del Moluscum contagiosum. Presencia de pápulas umbilicadas con una especie de poro central, brillantes de color blanco perlado, hemisféricas, múltiples y asintomáticas.

Por parásitos

Escabiosis (sarna). Infestación humana por el Sarcoptes scabiei variedad hominis. Presencia de pápulas excoriadas de aspecto chancriforme (chancro escabiósico), puede observarse el surco labrado por el parásito; existe prurito intenso sobre todo por las noches, hay lesiones en otras áreas de la piel. 

Trichomoniasis. Infestación por la Trichomona vaginalis. Provoca leucorrea y vulvovaginitis en la mujer; puede producir balanitis en el hombre, se acompaña de prurito más o menos intenso. 

Por hongos

Candidiasis o moniliasis. Infección micótica por el género Candida o Monilia. Produce en el hombre balanitis y balanopostitis (zonas eritematosas sembradas de pequeños exudados blanquecinos) intensamente pruriginosa. Produce en la mujer vulvovaginitis y leucorrea blanquecina, con intenso prurito. 

Lesiones inflamatorias no infecciosasMúltiples 

Enfermedades inflamatorias no infecciosas son capaces de producir lesiones en los genitales externos; por regla general, se encuentran lesiones cutáneas o mucosas en áreas no genitales; no obstante, en muchas ocasiones, el paciente acude al médico cuando aparecen las manifestaciones genitales.

Eritema fijo por medicamentos (erupción fija por drogas). Reacción cutaneomucosa de hipersensibilidad a drogas. Presencia de una lesión eritema eritematopigmentada, numular, bien delimitada; ésta puede ampollarse y exulcerarse, es moderadamente pruriginosa, recidivante, con la característica típica de reaparecer en el mismo sitio. 

Síndrome de Behcet. Trastorno producido por una disregulación del sistema inmune, se incluye entre las artropías seronegativas. Presencia de lesiones ulcerosas múltiples, dolorosas y recidivantes; además, se constatan úlceras orales de iguales características, uretritis, conjuntivitis, artritis, diarrea y neuropatía periférica. 

Pápulas perladas del pene (papilomas hirsutoides). Pequeñas lesiones perladas que se localizan en la corona del glande, no son morbosas. 

Síndrome de Reiter. Es producido por una disregulación del sistema inmune, es otra artropatía seronegativa. Presencia de lesiones eritematosas que adoptan formas policíclicas (balanitis circinada); además, existen lesiones eritematoescamosas palmoplantares (mal llamada queratodermia blenorrágica), uretritis y artritis. 

Eritema multiforme (eritema polimorfo). Reacción de hipersensibilidad de causa variada. Provoca lesiones genitales erosivas en el curso de un cuadro cutáneo generalizado y caracterizado por lesiones eritematosas en forma de diana o escarapela (eritema iris de Rabyer); hay, además, malestar general y artralgias. Puede ser recidivante. 

Psoriasis. Genodermatosis autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Presencia de lesiones eritematoescamosas o eritematoquera tósicas, asintomáticas, con curso crónico en forma de brotes. Existen lesiones típicas de psoriasis en otras áreas del tegumento. 

Liquen plano. Enfermedad dermatológica reaccional de causa desconocida. Presencia de pápulas eritematovioláceas, poligonales, brillantes, con intenso prurito. Existen lesiones típicas en otras zonas de la piel. 

Liquen escleroso y atrófico. Precancerosis facultativa de causa desconocida. Produce la balanitis xerótica obliterante en el hombre y la craurosis vulvar en la mujer. Son zonas blanquecinas, secas, evidentemente atróficas, moderadamente pruriginosas. 

Pénfigo vulgar. Desorden del sistema inmune (enfermedad autoinmune). Presencia de ampollas y/o áreas erosionadas en la región genital. Existen lesiones ampollares en el resto de la piel, signo de Nikolsky positivo, gran toma del estado general. 

Lesiones autoinfligidas o por abuso sexual. 

Constituyen lesiones inflamatorias de causa traumática. Presencia de contusiones, lasceraciones, excoriaciones, desgarros de formas variables, pueden infectarse secundariamente y favorecen el contagio de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). 

Neoplásicas

Existen, además, enfermedades neoplásicas con manifestaciones en los genitales externos. Las implicaciones a que conducen provocan, por consiguiente, una sospecha clínica y una conducta inmediata.

Eritroplasia de Queyrat. 

Constituye una precancerosis obligada, se le considera como la enfermedad de Bowen de las mucosas. Presencia de una lesión roja, brillante, localizada, asintomática, de evolución crónica. 

Epitelioma basal (carcinoma basocelular de Krompecher). Carcinoma epitelial muy raro en los genitales. Presencia de una lesión de aspecto tumoral, de bordes perlados, brillantes, translucidos, puede ulcerarse, es asintomática y de evolución crónica. 

Carcinoma epidermoide (epitelioma espinocelular). Carcinoma epitelial frecuente en los genitales externos, consecutivo a la eritroplasia de Queyrat. Presencia de una lesión tumoral, infiltrante, que puede ulcerarse y es persistente. 

Melanoma maligno. Tumor maligno de los melanocitos, extremadamente raro en los genitales, pero muy agresivo y metastizante cuando se localiza en esas áreas. Presencia de una placa, generalmente única, pardusca, marronácea o francamente negra, asintomática, de evolución crónica. 

Enfermedad de Paget extramamaria. Cuando aparece en los genitales se le considera como una manifestación cutaneomucosa de un carcinoma de vejiga. Presencia de una placa eritematodescamativa, psoriasiforme, única, asintomática y de evolución crónica. 

Conducta que se debe seguir ante un paciente con lesión genital

Anamnesis detallada. Investigar sobre el género de vida, hábitos higiénicos, conducta sexual, síntomas subjetivos acompañantes, primer episodio recurrente y tiempo de evolución de la lesión.

Exámen físico completo al paciente y a la o las parejas sexuales. Hacer hincapié en el examen de los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el resto de las mucosas y las articulaciones fundamentalmente.

 Es sumamente importante la búqueda de lesiones genitales en la pareja sexual del paciente.

Exámenes complementarios a nivel primario: serología para sífilis (VDRL), frotis vaginal y endocervical, citología cervical, exudado uretral y examen de campo oscuro. El estudio de la pareja resulta de vital importancia para diagnosticar o descartar, principalmente, las enfermedades infecciosas.

Tratamiento en el área de salud o interconsulta según el caso. Por ejemplo, si se diagnostica un chancro escabiósico, el paciente debe ser tratado y observado en el área de salud; si se sospechara una eritroplasia de Queyrat, se debe interconsultar el caso inmediatamente con el nivel secundario.

Problemas Genitales Femeninos

Generalidades del tema

La mayoría de las mujeres experimentan problemas vaginales menores de vez en cuando. Estos problemas pueden estar relacionados con los ciclos menstruales, las relaciones sexuales, las infecciones, los métodos anticonceptivos, el envejecimiento, los medicamentos o cambios después del embarazo.

Es posible que un cambio en el flujo vaginal normal sea la primera señal de un problema vaginal. Los cambios en el orinar, como tener que orinar más frecuentemente o tener sensación de ardor al orinar, también podrían ser un síntoma de un problema vaginal.

Las afecciones que podrían causar un cambio en el flujo vaginal normal incluyen:

• Infecciones de la vagina, como una infección por hongos en forma de levadura, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, virus del papiloma humano (VPH) o herpes.

• Infección del cuello uterino (cervicitis).

• Un objeto en la vagina, como un tampón olvidado.

• Enfermedades de transmisión sexual (STD, por sus siglas en inglés), como clamidia o gonorrea.

• Diversas prácticas sexuales, como contacto oral a vaginal y anal a vaginal.

• Medicamentos vaginales o lavado vaginal.

Infecciones vaginales

Si sospecha que es posible que tenga síntomas de una STD:

No tenga contacto ni actividad sexuales mientras espera su cita. Esto evitará la propagación de la infección.

Las mujeres no deben hacerse lavados vaginales. El lavado vaginal cambia el equilibrio normal de las bacterias en la vagina. Es posible que el lavado vaginal haga que la infección ingrese en el útero o en las trompas de Falopio y cause una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

La presencia o el crecimiento excesivo de células de hongos en forma de levadura, bacterias o virus pueden causar una infección vaginal. Es posible que una infección vaginal ocurra cuando hay un cambio en el equilibrio normal de los organismos de la vagina.

Los tres tipos más comunes de infecciones vaginales son:

• Vulvovaginitis por Candida (infecciones por hongos en forma de levadura).

• Infecciones bacterianas (vaginosis bacteriana).

• Infecciones parasitarias (tricomoniasis).

Los síntomas comunes de una infección vaginal incluyen:

• Aumento o cambio del flujo vaginal, incluido un flujo color gris, verde o amarillo.
• Enrojecimiento, hinchazón, comezón o dolor en la vagina.
• Olor vaginal.
• Ardor al orinar.
• Dolor o sangrado al tener relaciones sexuales.

Si está embarazada y tiene síntomas vaginales, hable con su médico acerca de sus síntomas antes de considerar cualquier medida de tratamiento en el hogar. Es posible que algunas medidas de tratamiento en el hogar no sean adecuadas, según la causa de su infección vaginal. 

Las afecciones como la vaginosis bacteriana pueden afectar su embarazo; por eso, es importante que hable con su médico y reciba el tratamiento adecuado.

Es posible que las infecciones vaginales aumenten el riesgo de infecciones pélvicas, como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Problemas vaginales o del área vulvar.

Podrían ocurrir otros problemas vaginales o del área vulvar por el uso de métodos anticonceptivos, el uso de medicamentos o el envejecimiento, o como resultado de cambios después del embarazo. Estos problemas incluyen:

• Prolapso vaginal, que podría causar cambios en la orina y en la evacuación del intestino.

• Tampón retenido, dispositivo anticonceptivo u objeto extraño. 

• Lesión del área de la vulva o vaginal, como caerse sobre una barra metálica por ejemplo en una bicicleta o en un equipo de un patio de juegos, o como consecuencia de un objeto en la vagina.
• Dolor en la vulva (vulvodinia).

• Vaginitis no infecciosa. 

Algunos ejemplos de esto incluyen:

Una reacción alérgica o irritación causada por sustancias químicas, como aquellas que se encuentran en aerosoles, lavados vaginales o espermicidas.

Cambios hormonales relacionados con la menopausia, como la vaginitis atrófica.

Uso de antibióticos y otros medicamentos, que podría cambiar el equilibrio de los organismos en la vagina.

Una joven que tiene síntomas vaginales inusuales debe ser evaluada por su médico para determinar la causa.

 La vaginitis en una joven podría ser causada por:

• Una bola de papel higiénico en la vagina.
• Oxiuros que se han propagado desde el ano hasta la vagina.
• La propagación a la vagina de bacterias provenientes de una infección respiratoria superior de los oídos (otitis media) o la garganta (amigdalitis) a través de las manos.

Una joven que tiene síntomas vaginales también debe ser evaluada para detectar un posible abuso sexual.

• Salpullido
• Llagas
• Ampollas o bultos en el área vaginal o vulvar

Muchas afecciones pueden causar salpullido, llagas, ampollas o bultos en el área vaginal . Una de las causas más comunes de un salpullido es la irritación de la piel del área genital que podría aparecer cuando no se enjuaga bien el jabón de la piel o cuando prendas ajustadas o húmedas rozan la piel. Una llaga, ampolla o bulto en el área vaginal podrían requerir una visita a su médico.

El tratamiento de un problema vaginal depende de la causa del problema, la gravedad de sus síntomas y su estado de salud general.

Examen Genitales Femeninos

Equipo

• Guantes desechables
• Lubricantes
• Espéculo de tamaño adecuado
• Iluminación directa excelente
• Raspador cervical
• Portaobjetos
• Líquidos para fijar un frotis de papanicolaou
• Aplacador con punta de algodón

Examen general

 

1. La paciente debe vaciar la vejiga.

2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.





3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos.

4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.

5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer.

6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.





7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.






8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.

Inspección y palpación

Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.
1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis.




2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal.

3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el clítoris, el meato uretra( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.





4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior.






Examen con el especulo








1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citológicos.)

2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo.

3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo. Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas cerradas y sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espéculo.

4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás.

5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con luz directa se observa el cuello. Se mueve el espéculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.)

6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posición, color y forma del orificio, ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados.

7. A medida que se extrae lentamente el espéculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamación, úlceras, masas o exudado.

8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal.

Palpación (exploración bimanual)






1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás.

2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello.

3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista.

5. A continuación, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho. Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo.

6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto. Se repite el procedimiento de exploración bimanual.

7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible.

8. Proseguir con la exploración rectal

9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.

Examen Genitales Masculinos

Examen de los genitales masculinos y próstata.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. 

Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. 

Las partes que se deben identificar son: 

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos 
• los cordones espermáticos

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis:

 Consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis

 Es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis:

 Es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). 

Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

 

Hipospadias:

 Es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

Ulceras:

 Pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

Herpes genital:

 Son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales:

 Son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: 

Son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene:

 Es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie:

 Consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. 

Uretritis:

 Se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos.

El escroto y su contenido.

 En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. 

También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

 

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.

 

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

 

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior.

 Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cáncer testicular:

 Se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele:

 Es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

Hidrocele: 

Es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

Orquitis:

 Es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis:

 Es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. 

Torsión testicular:

 Es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. 

Hidátide torcida:

 Es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

Varicocele: 

Corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad. 

Criptorquidia:

 Es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal.

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.